Tổn thương thận do thuốc

Sơ lược

Tổn thương thận do thuốc (Drug-induced kidney injury), hay độc thận do thuốc (Drug-induced nephrotoxicity) là biểu hiện rối loạn chức năng thận sau khi sử dụng thuốc điều trị. Nó có xu hướng xảy ra thường xuyên hơn ở những bệnh nhân bị suy giảm thể tích nội mạch, tiểu đường, suy tim sung huyết, bệnh thận mãn tính và nhiễm trùng huyết. Tình trạng tổn thương thận có thể hồi phục nếu ngừng sử dụng thuốc sớm. Do đó, việc phát hiện sớm là rất quan trọng để ngăn ngừa bệnh tiến triển xa hơn và gây tốn kém khi cần can thiệp, bao gồm cả nhập viện.

Các biện pháp dự phòng đòi hỏi kiến thức về cơ chế gây độc thận do thuốc, các yếu tố nguy cơ, cùng với can thiệp điều trị, đánh giá chức năng thận cơ bản trước khi bắt đầu điều trị, điều chỉnh liều lượng thuốc và tránh sử dụng phối hợp thuốc gây độc cho thận.

Cơ chể bệnh sinh

Một số cơ chế sinh bệnh do thuốc thường thấy là thay đổi huyết động nội cầu thận, độc tính trên tế bào ống thận, viêm thận, bệnh thận tinh thể, ly giải cơ vân và tổn thương vi mạch huyết khối.

Thay đổi huyết động nội cầu thận: Thuốc có hoạt tính antiprostaglandin (ví dụ: thuốc kháng viêm không steroid) hoặc những thuốc có hoạt tính antiangiotensin-II (ví dụ: chất ức chế men chuyển angiotensin, thuốc chẹn thụ thể angiotensin) có thể ảnh hưởng đến khả năng của thận tự điều chỉnh áp suất cầu thận và giảm độ lọc cầu thận (glomerular filtration rate: GFR). Các loại thuốc khác, chẳng hạn như chất ức chế calcineurin (ví dụ, cyclosporin, tacrolimus), gây co các tiểu động mạch hướng tâm, làm giảm lượng máu đến thận dẫn đến suy thận

Độc tính trên tế bào ống thận, đặc biệt là tế bào ống lượn gần, dễ bị tổn thương vì vai trò tập trung và tái hấp thu khiến chúng tiếp xúc với lượng chất độc tuần hoàn cao. Các loại thuốc liên quan đến cơ chế gây tổn thương này bao gồm aminoglycosides, amphotericin B, thuốc kháng retrovirus (adefovir, cidofovir, tenofovir), cisplatin (Platinol), thuốc cản quang , foscarnet (Foscavir) và zoledronate (Zometa).

Viêm ở cầu thận, tế bào ống thận và các thành xung quanh, dẫn đến xơ hóa và sẹo thận. Viêm cầu thận gây ra chủ yếu do cơ chế miễn dịch và thường kết hợp với protein niệu. Các loại thuốc như hydralazine, interferon-alfa, lithium, NSAID, propylthiouracil và pamidronate được báo cáo là tác nhân gây tổn thương này. Viêm thận kẽ cấp tính, thường là phản ứng dị ứng với thuốc, và không phụ thuộc vào liều lượng. Chúng lắng đọng vào kẽ thận, gây ra phản ứng miễn dịch. Các loại thuốc liên quan, bao gồm allopurinol, kháng sinh (đặc biệt là beta lactam, quinolon, rifampin, sulfonamid và vancomycin), thuốc kháng virus (đặc biệt là acyclovir và indinavir), phenytoin, thuốc ức chế bơm proton (đặc biệt là omeprazole, pantoprazole và lansoprazole), và ranitidine. Viêm thận kẽ mãn tính ít có khả năng do thuốc hơn, các loại thuốc được cho là có liên quan bao gồm chất ức chế calcineurin (ví dụ: cyclosporin, tacrolimus), một số tác nhân hóa trị liệu, thảo mộc cổ truyền có chứa aristocholic acid và lithium.

Bệnh thận tinh thể: Một số loại thuốc tạo ra các tinh thể không hòa tan, kết tủa, thường ở trong lòng ống lượn xa, cản trở dòng nước tiểu và gây ra phản ứng kẽ và suy thận. Khả năng kết tủa tinh thể phụ thuộc vào nồng độ thuốc và pH nước tiểu. Các loại thuốc liên quan đến việc tạo các tinh thể bao gồm thuốc kháng sinh (ví dụ: ampicillin, ciprofloxacin, sulfonamid), thuốc kháng virus (ví dụ: acyclovir, foscarnet, ganciclovir), indinavir, methotrexate; và triamterene.

Rhabdomyolysis (Ly giải cơ vân): là tổn thương gây ly giải tế bào cơ vân, giải phóng các thành phần nội bào bao gồm myoglobin và creatine kinase vào huyết tương. Myoglobin gây ra tổn thương thận thứ phát do gây tắc nghẽn ống thận và thay đổi GFR. Thuốc có thể gây ly giải cơ vân trực tiếp do tác dụng độc đối với chức năng tế bào cơ, hoặc gián tiếp bằng cách khiến tế bào cơ dễ bị tổn thương. Các biểu hiện lâm sàng của ly giải cơ vân bao gồm suy nhược, đau cơ và nước tiểu có màu trà. Với hơn 150 loại thuốc và chất độc có liên quan đến ly giải cơ vân, nhưng Statin là tác nhân tường được biết đến, mặc dù rất hiếm khi xảy ra.

Tổn thương vi mạch huyết khối: do kết khối tiểu cầu trong vi mạch tuần hoàn. Cơ chế gây tổn thương thận do tổn thương vi mạch huyết khối do thuốc bao gồm phản ứng qua trung gian miễn dịch hoặc độc tính trực tiếp trên nội mô. Các loại thuốc thường liên quan bao gồm thuốc kháng tiểu cầu (ví dụ: clopidogrel, ticlopidine), cyclosporine, mitomycin-C và quinine.

Yếu tố nguy cơ

Tổn thương thận do thuốc phổ biến ở một số bệnh nhân và trong các tình huống lâm sàng cụ thể sau:

Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ bị suy giảm thể tích ngoại bào hoặc người lớn tuổi (trên 65)
Nhiễm trùng huyết, suy thận, bệnh tim mạch, tiểu đường
Tiếp xúc với các chất tương phản phóng xạ trước đó

Phòng ngừa và Điều trị

Nguyên tắc là “ngừng hoặc giảm liều thuốc nghi ngờ”. Nếu phát hiện sớm và ngừng sớm phần lớn các trường hợp hồi phục.
Không có liệu pháp điều trị cụ thể cho tổn thương ống thận cấp tính do thuốc. Liệu pháp chủ yếu là bảo tồn và tập trung vào việc ngăn chặn các tác nhân gây bệnh. Hạn chế làm tổn thương thận thêm bằng cách tối đa hóa tưới máu thận bằng truyền dịch tĩnh mạch và tránh độc tố thận. Viêm thận kẽ có thể cần điều trị bằng steroid.

Do thiếu các liệu pháp hiệu quả, việc phòng ngừa là rất quan trọng. Cần nhận biết các dấu hiệu sớm của tổn thương thận bằng cách sử dụng các xét nghiệm để dự đoán tổn thương thận sớm và cho phép ngừng các tác nhân gây độc thận tiềm tàng.

Nguồn tham khảo: